● 成立评审推动组织：主要职责是组织并领导评审工作，形成评审推进方案，把握评审工作推进的步伐，解决跨部门协作问题，做好指挥、统筹和协调。

● 制定评审推动方案：评审工作的牵扯内容多、覆盖面广，必须要有一个系统的推进方案，合理地规划推进节奏和步伐。方案中应该包括：医院预计评审时间、总体安排、任务分工、推进方式和奖惩措施。虽然我们主张评审日常化，不建议将评审变成一场运动，但对于推动评审工作而言，其实是有起点和终点；我们可以把这个过程视为一个项目管理的过程，医院可以运用甘特图制定阶段性里程碑（milestone），明确推进的阶段、任务、责任以及目标，并将此做为后续阶段性检讨进度的重要依据。

● 召开评审启动会议：医院评审工作是个系统工程，绝非一朝一夕，通过几次会议就能完成；所以，医院管理者在初期需先统一思想，提高认识、建立共识、营造良好的医院评审氛围。在这个阶段，建议召开评审启动会或评审动员会，提前做好充分的会议准备，参会人员的范围尽可能广。一个庄重的仪式，能够让全员感受到势在必得的信心和决心，而会后也要不断的应用新媒体在院内外营造氛围。

● 学习标准，深刻理解与把握标准的内涵。

根据多年辅导经验发现大部分医院在这个环节，初一看觉着标准简单，往往采用各部门自学或者外出参加几次培训课程的模式。然而，虽然等级评审标准与相应的一些国际标准相比描写得比较具体，但抓住其精髓的关键在于，需要对标准有全面的认识，并且熟悉标准以外的医院管理相关制度。

举例来说，4.1.1.1中要求医院建立的质量管理体系中各委员会的人员结构需合理。针对这一项，很多医院不知道如何定义人员结构合理，因此可见他们对医院质量管理体系构建的要求不熟悉。

很多时候，一项条文会关联和应用到多个在不同时期颁布的相关制度（国家颁布或省市地区颁布），而医院管理干部通常没有这样的敏感度，也不会持续学习国家标准。这往往会造成因为条文学习不到位，不能掌握内涵，使得很多医院走了不少弯路的情况。因此，建议有条件的医院可以请有评审背景的专家，对条文要求进行深入指导，确保第一时间获得正确的解题思路，才能有正确的答案。

● 条文分工，明确工作责任。

在深入学习和掌握标准精髓的前提下，医院管理者需结合各部门职责进行分工。对于升级的医院，常会发生部门主管认为条文分工超出了部分职责，而产生争议的情况。

这往往是由于以下两点原因造成的：第一是二级医院升三级前，医院需要按照三级医院的要求进行准备，因此医院的功能定位和工作内容都变得更多、更广。同样的，各部门职责要求需按照三级医院的要求重新进行调整；第二是评审条文的设计是依照患者安全，从整体流程和治疗连续性来考量，标准自身就打破了部门壁垒。在分工中常会看到一个条款，有一部分内容是A部门，另一部分内容是B部门。

因此，各部门对分工存在争议是正常现象，此时，评审推动组织需要进行耐心地解释并结合医院状况作出仲裁。而各部门主管则应该以大局为重，以患者安全作为思考点出发，配合将评审要求落实到日常工作中。

● 条文标准进行分配后，各部门主管应该将条款与部门日常工作结合，进行部门内再分配，使得人人有责任，然后，指定人员逐条对照标准找出存在的缺项和缺陷。缺项是指标准上有要求，而医院以往的管理或工作中没有建立相关的内容，升级的医院较常会遇到这个问题，比如二级医院升三级医院的升级内容；缺陷是指条文标准的要求，医院部分在做或者工作执行不到位。因此，必须进行自查，梳理需补强和完善的具体事项。

● 部门内部组织会议，讨论并制定整改计划。这一类往往是以有缺陷的条文为主。对于超出职责或医院以前没有管理标准的新内容，建议由评审推动部门统一汇总后，按照条文章节或工作熟悉进行联席会议，讨论出一个方向后由主责部门制定整改计划。而这部分整改计划也建议列管，并阶段性追踪落实情况。

在这个阶段会出台许多新的管理制度，建议需注意以下基本原则：

1. 管理措施和新制度要符合国家相关要求

2. 要对病人有利

3. 要员工可以执行

4. 在措施与制度形成的过程中要具备“建立-讨论-确认-培训-执行-督查”的过程

5. 所有规章制度要结合医院实际

● 经过一定周期的前期准备和工作推进，医院很多制度和作业流程得以修订和完善，在制度层面上能够达到标准要求。接下来重点工作是一线的执行，需将标准与制度的要求贯彻到行为面。在这个阶段，医院需要筹建评审组，一般建议以院内自评组和院外专家组相结合，院内自评组由各分管院领导带队，按照条文要求结合评审标准进行地毯式排查，深入每个条款要求，逐一确保从制度建设、人员培训、工作落实、日常督查到持续改善整个过程的完整性。建议依照条款，对各部门完成情况进行ABCD级别划分。各组完成模拟评审后统一汇总，确定标杆部门，通过标杆学习，帮助其他科室发现差距，以作为后续推进的重点；院外专家组，借用第三双眼睛给医院做诊断，同时对于院内评审组存在的问题和争议进行解答，也让员工及早熟悉评审现场。

● 形成医院等级评审自评报告，结合院内外的评审结果，撰写自评报告，必须要遵守实事求是的原则；逐一写明各条款目前等级以及缺失点。要深刻理解“C/B/A”三级的层级关系，大部分条款“C”级说明医院有制度，有按照制度在落实工作，但目前缺少监管。“B”级在C的基础上，职能部门有定期的监管，这里必须要有监管的痕迹，而且监管者自身清楚这项工作的流程、标准和管理重点。“A”级是在B级的基础上有持续改善，并且持续改善的结果已经稳定超过半年，所以在填写条款等级的时候务必严谨真实，尤其A条款必须有改善的措施和改善结果的前后比较。

● 各项工作准备就绪，迎接评审的到来，全员此时是既期盼又紧张的状态。在这个阶段有两个工作重点，第一是内部人员的状态调整，不要因为评审影响日常工作，以平常心，认真落实各项制度，确保患者安全是核心。第二是要做好迎评相关工作人员培训：包括接待安排、陪同人员选拔、回答问题注意事项、在院病人培训等，目的是确保整个评审过程顺畅有序高效进行。

● 医院在迎接评审的过程中务必实事求是。员工在回答问题的时候，要认真听清询问的事项，态度谦虚，不要刻意强调或干扰评审员工作。

● 陪评人员，每组陪同人员一般1-2人即可，避免过多人员陪同影响患者就医与员工正常工作。陪同人员选择要注意做到以下五点：

1. 熟悉医院的布局，以便做好向导

2. 熟悉评审员所查的内容

3. 严格遵守评审纪律，不干涉评审员的工作

4. 尽量满足评审员所提的要求，如：检查路线、所去科室、所访人员

5. 不随便打断评审员的检查，有需要时一定要事先请示

● 在评审过程中，各组评审员可能会抽查到医院多份材料，医院要确保材料的真实性，连贯性和客观性。